La chirurgie orthognathique

C’est le repositionnement chirurgical des mâchoires, trop décalées pour bien fonctionner, ou esthétiquement mal positionnées.

Le menton, entité indépendante de l’occlusion dentaire, fait partie de cette chirurgie, qu’elle complète ou qui s’appréhende isolément : c’est la génioplastie.

Cette partie ne décrit que la technique à proprement dite de la chirurgie orthognathique.

Comment ça marche?

La mâchoire est constituée de l’os maxillaire (os fixe de la mâchoire supérieure) et de la mandibule ( seul os mobile de la face).
L’os maxillaire ou la mandibule peuvent être mal positionnés, rapidement durant l’enfance, ou d’apparition plus tardive.

Chirurgie orthognatique à Livry Gargan en Seine saint Denis 93 - Dr Wycisk

Les orthodontistes alignent les dents, mais aussi les os de la mâchoire quand le patient est encore enfant. En effet, l’orthodontiste pourra jouer avec la croissance pour stimuler d’avantage une structure de la mâchoire qui n’aura pas assez grandi, ou inversement freiner un os de la mâchoire qui grandit trop.Mais après la croissance de la mâchoire, on est dans une impasse pour corriger un décalage..L’orthodontiste fait appel au chirurgien maxillo-facial.

Ainsi, une insuffisance ou un excès de croissance qui est observée alors que la croissance du patient est terminée ne pourra être corrigé que par la chirurgie orthognathique. La chirurgie orthognathique raisonne selon le principe suivant : on va mobiliser chirurgicalement l’os pour le repositionner et le fixer avec du matériel d’ostéosynthèse.

Le rôle du chirurgien maxillo-facial sera de réutiliser une suture naturelle ou d’en créer d’autres, afin de faire le lit des procédés utilisés par l’orthodontiste : ouvrir la suture du palais pour que l’orhtodontiste puisse utiliser un dustracteur dans le palais et l’écarter.

L’autre rôle de cette chirurgie sera de corriger un décalage important en repositionnant les os et en les fixant, de façon à ce que l’orthodontiste puisse se retrouver dans une configuration classique d’alignement dentaire.

Précocement, on peut agir avant  la fin de la croissance de la mâchoire, et améliorer l’étanchéité de la bouche en réalisant une génioplastie

> VOIR GÉNIOPLASTIE 

Il est donc indispensable de dépister précocément les troubles de la croissance faciale, et d’en avertir les professionnels de l’alignement des mâchoires et des dents que sont les orthodontistes et  les chirurgiens maxillo-faciaux. Chaque acteur de santé doit être formé et sensibilisé à cette problématique, du médecin traitant de famille, au chirurgien-dentiste traitant.

 Quelles sont les bonnes indications pour la chirurgie orthognatique ?

-Les troubles fonctionnels sont le motif fréquent de consultation.

Ils réalisent le tableau da Dysfionction de l’Articulation Temporo-Mandibulaire, qu’on appelle familièrement SADAM ou DAM.

Ce sont des douleurs , des bruits au niveau des articulations, des troubles masticatoires,  des acouphènes.

-Les autres troubles fonctionnels sont :

*un état dentaire altéré,

* une santé des gencives mise en cause= maladie parodontale ou parodontopathie

*  des troubles digestifs,

*une sécheresse de la bouche, avec tendance aux aphtes, aux caries par baisse de salivation

*une mauvaise respiration avec ventilation buccale. Le retentissement sur l’état général est plus ou moins marqué, avec fatigue chronique, douleurs chroniques, dépression, troubles cognitifs quand la ventilation est très altérée. Les dernières études montrent l’importance de bien respirer par le nez et non par la bouche, car non seulement les cils du nez et la muqueuse du nez font barrière aux nombreux microbes et polluants atmosphériques, mais le nez permet de refroidir un circuit complexe de vascularisation du cerveau ( le débit sanguin cérébral est refroidi par la ventilation nasale).

Les troubles esthétiques sont aussi une cause fréquente de consultation : le patient consultera un orthodontiste car son sourire ne lui plaira pas, et l’orthodontiste diagnostiquera ce décalage osseux qu’il ne pourra pas corriger si le patient est en fin de croissance faciale ( 12 à 15 ans).

Parfois le patient consultera un chirurgien maxillo-facial d’emblée car sa doléance esthétique sur le visage est plus évidente, et il sait déjà ou se doute que son trouble n’est pas purement dentaire mais osseux.

Psychologiquement, on sélectionnera des patients stables et motivés, car le traitement est long, relativement onéreux quand on compte les honoraires des semestres d’orthodontie et la chirurgie maxillo-faciale

Déroulement

L’orthodontiste aura au préalable préparé les dents à l’intervention, entre 6 mois et 2 ans avant.

C’est une phase indispensable au traitement Cette préparation se fait à l’aide de « bagues » ( traitement multi-attache classique) ou de gouttières ( gouttières transparentes ou « invisibles »).

Puis la chirurgie pourra être organisée , après aval du chirurgien .

L’intervention :

Réalisée sous anesthésie générale, toutes les incisions sont situées dans la bouche, au niveau de la gencive

Par des incisions exclusivement dans la bouche, en passant par la gencive, on réalise des sections douces et contrôlées, intégralement au moteur piézoélectrique (moteur à ultra-sons), afin de garantir une meilleure intégrité des vaisseaux et des nerfs.

Une fois les pièces osseuses mobilisées, on les replace selon le projet pré-défini par le chirurgien, et fixées par du matériel d’ostéosynthèse ( des plaques en titane)

La mâchoire est bloquée par des élastiques en fin d’intervention.

Les suites opératoires :

Pendant 3 jours, les patients s’alimentent de façon liquide exclusivement, puis progressivement remangent mou puis fractionné, et enfin tendre pendant une période de 2 mois.

La sortie est envisagée au 3è jour.

Un suivi est assuré le premier mois, puis à 3 mois, 6 mois et 1 an.

L’ intervention rarement douloureuse, sauf si la mâchoire était déjà douloureuse avant.

On pourra rééduquer en amont un patient douloureux, de façon à préparer la mâchoire à sa future mobilisation, et relâcher les muscles déjà contracturés.

L’arrêt de travail est d’ 1 mois, le temps à l’œdème primaire de diminuer, et de récupérer des forces car la fatigue peut être assez importante les premières semaines.

Puis le patient retourne voir l’orthodontiste pour finir le traitement, et réaliser une contention.

Résultats

La respiration :

on voit des changements très rapides sur la respiration, dès les premiers jours. Les patients verront leur nez bouché enfin respirer, et sentir des odeurs jusque là oubliées.

Les patients ayant des apnées du sommeil pourront être sevrés dès les premiers jours de leur machines ou parfois après plusieurs semaines.

La mastication : la mastication sera parfaite et enfin optimale, lorsque les os seront complètement consolidés, entre 2 à 3 mois.

Le parodonte : Les gencives ne seront plus mises en porte à faux, l’axe des dents étant normalisés, ce qui  concoure à une bonne santé parodontale.

La déglutition : la langue, dans son nouvel environnement, pourra être rééduquée plus facilement, parfois même naturellement par le patient lui –même.
Esthétiquement : dès le lendemain, et malgré l’œdème parfois impressionnant, on voit un changement. Petit à petit, le visage se dessine, et le plus gros de l’œdème disparaît à 1 mois, (œdème primaire) même s’il faut compter 6 mois de résorption complète (œdème secondaire)

Le rendu est impressionnant, et donne une grande satisfaction aux patients et à leur entourage, qui parfois a du mal à les reconnaître.

Les risques :

-hématome , nécessitant rarement une reprise chirurgicale.

-perte de sensibilité de la lèvre et du menton pour l’intervention sur la mandibule, souvent transitoire de quelques semaines à mois, rarement définitive. Perte de sensibilité transitoire des joues, du palais, des gencives pour l’intervention sur l’os maxillaire.

-perte de vitalité d’une dent : suite à la fracture réalisée trop proche d’une racine dentaire, par une vis ou une plaque trop proche d’une racine dentaire.

-infection : si besoin, prescription d’antibiotiques, voire évacuation d’abcès. Rarement, on retirera les plaques d’ostéosynthèse.

-gêne des plaques : il faudra procéder à leur retrait, à distance de la consolidation.

-pseudarthrose, non consolidation

-asymétrie : en cas de petite asymétrie, l’orthodontiste pourra corriger ce défaut.

En cas de franche asymétrie, il faut reprendre le patient.

-déviation du nez : en cas de chirurgie de Le Fort ( Os maxillaire).

-disgrâces : chaque mouvement de l’os provoque un changement au niveau des parties molles du visages.

Sur la mandibule : un recul de la mandible provoquera une ptose du cou, une apparition ou une aggravation des bajoues.

Sur le maxillaire : un geste d’impaction ou d’avancée provoquera un écartement plus ou moins important des narines, la pointe pourra remonter plus ou moins.

Prix de procédure

Cette intervention est prise en charge par la sécurité sociale, et un dépassement d’honoraires est proposé à la mutuelle.
De plus, la préparation orthodontique sera remboursée à hauteur d’un semestre par la sécurité sociale.

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